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意外猝死意外险拒赔 法院判保险公司赔偿5万

此文章帮助了546人  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

儿子家中猝死,法医出具证明

年过六旬的刘先生老来丧子,悲痛的他在处理儿子丧事时,发现儿子买过人身意外伤害保险。按照合同规定,因为意外伤害死亡的参保人可以得到5万元保险金。

2010年7月份的一天,刘先生的儿子在家中死亡。警方来到现场勘查。最终,公安局法医鉴定室认定死亡原因是猝死。

处理完丧事的刘先生找到保险公司要求赔偿,但是保险公司却出具拒赔通知书。在拒赔通知书上,保险公司认为:“此事件(猝死)不属于保险条款约定的范围”。刘先生一怒之下,将保险公司告上了法庭,要求支付给他5万元保险金。

对方可能有疾病,不属于意外事故

法院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。在法庭上,涉案保险公司向法庭提交了相关意外伤害保险责任条款,上面写着:意外伤害指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。

“刘先生的儿子并没有受到意外伤害,有可能是因为患病而死亡。”该保险公司相关人员说,法医鉴定的证明上只认定刘先生的儿子是猝死,但绝大多数的猝死是因为疾病引发的。

法院办案法官说,猝死不一定是因为患病。根据普通高等教育“十五”国家级规划教材《法医病理学》定义,猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素,气温高和相对温度低时,尤其是在气压高、干燥的条件下容易诱发猝死。刘先生儿子死亡时是夏天,当天的温度为22-30摄氏度,南风3-4级。

不过,一位保险行业人士告诉记者,如果参保人被认定为猝死,意外伤害保险一般不会进行赔偿,这已经成为行业内的潜规则。如果参保人乘坐飞机、火车及出租车等出了事故,或者被人打伤等,意外伤害保险则会较为顺利地进行赔偿。

猝死属于意外,保险公司赔5万

法院审理认为,猝死的定义中本身就具有意外的意思,保险公司也没有证据证明刘先生儿子的死亡是由于患病等原因,所以刘先生儿子的猝死应属于意外身故,保险公司应支付保险金。

办案法官还注意到,刘先生收到的拒赔通知书和保险合同中的说法不一致。拒赔通知书中写着,保险公司担负的保险责任范围是“意外身故”,保险合同中载明的则是“意外伤害身故”。根据有利于参保人的原则,法院以拒赔通知书中写的责任范围为准。

今年1月5日,法院判决保险公司赔偿刘先生保险金5万元,如果保险公司没有按期赔偿,必须加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费用1050元也由保险公司负担。法院宣判后,刘先生和该保险公司均表示服判,不会上诉。

据了解,人身意外伤害保险是指以参保人的身体作为保险标的,以参保人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。

北京保险理赔律师温馨提示:

要把握索赔时效。发生保险事故后,如在保险责任范围内,被保险人或受益人有权利向保险公司请求赔付保险金,保险公司有义务受理索赔申请,承担赔付责任。不过保险公司的这项义务有一个有效期限。如果在有效期内索赔,保险公司必须予以受理,如果超过期限,保险公司可以拒绝受理索赔。
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专业保险理赔律师温馨提示:
发生交通事故如果涉及第三者损失的,最好要求保险公司人员在进行现场处理时,直接达成三方公认的一个核损价格。如果车主不经过保险公司允许,自行答应第三者有关索赔金额的承诺,保险公司是有权推翻重来的,如果重新核定的价格与第三者的要求有差距,这个差距会由车主自行承担。
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文道全律师
文道全律师北京百环律师事务所主任,一直专注于商事领域的研究和实践。
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