甲方： 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 街道办事处/乡镇人民政府
或者 街道办事处/乡镇人民政府指定的 （基层组织名称）
乙方：
姓名： ，性别： ，出生日期： ， 身份证件及号码： ， 联系电话： ， 户籍所在地： ， 服务处所： ， 社区康复地点： ， 康复治疗机构及所在地： 。 依据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据 公 安分局社区康复决定书（文号： ），为了保证乙方完成社区康复，甲方与乙方签订协议如下：
一、甲方的职责：
（一）帮助乙方制定并监督执行康复计划；
（二）向乙方提供有资质的戒毒机构及戒毒治疗途径的信息；
（三）对乙方在入学、就业、享受社会保障等方面依据有关规定予以指导和帮助；
（四）每周至少与乙方约见一次，了解相关戒毒情况，督促乙方根据公安机关的要求定期接受检测；
（五）对申请短期离开社区康复地点的予以审批；对提供变更社区康复地点的，协调有关部门予以审批；
（六）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告；
二、权利与义务
（一）权利
1、乙方在入学、就业、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方求助；
2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业培训、就业指导和就业援助。
（二）义务
乙方应当遵守法律法规，自觉履行本协议：
1、自觉遵守社区康复管理制度，服从甲方管理，接受甲方监督，定期向甲方报告戒毒情况，主动接受全程戒毒治疗；
2、根据公安机关的要求，在规定时间内主动接受检测；
3、变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息，应当及时向甲方报告；
4、申请变更社区执行地点的，应当提前 天向甲方报告；
5、不与吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人接触。
三、本协议自 年 月 日起执行，至 年 月 日止。
街道办事处/乡镇人民政府 社区康复
（或者基层组织）负责人签字： 人员签字：
年 月 日 年 月 日
（单位盖章） 社区康复人员：
家庭监护人签字：
