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交通事故发生后用非医保用药 保险公司不能拒赔医疗费

此文章帮助了406人  作者:昆明交通事故律师  来源:法邦网

一、交通事故发生后用非医保用药

薛某驾驶其轿车由南向北行驶至一交叉口处时,与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞,致张某受伤。该事故经交通警察支队莒县大队认定:薛某未安全行车,应承担事故的主部责任;张某未按信号灯通行,应承担事故的次要责任。张某被送往医院治疗,共花费医疗费8000余元(含“非医保”用药费用3600元)。另查,薛某为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后,薛某未对张某赔偿。张某遂将薛某及保险公司诉至法院。但保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔。

二、保险公司不能拒赔医疗费

本文认为,保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立,其不能拒赔“非医保”用药费用,交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔不应区分是否自费用药的必要,因为治疗疾病需用何种药物取决于医院,而非伤者或被保险人所能决定。

(一)“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示,也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务,而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上,是保险公司的单方行为,故不属于附条件或附期限的条款,而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

(二),投保人购买交强险,按时缴纳保险费用,就是为了分担风险,在发生交通事故自己需要承担责任时,由保险公司承担风险。保险公司不承担“非医保”用药费用,显然损害了投保人的利益,保险公司核减“非医保”用药费用后减轻赔付负担,而投保人却要自己承担所谓的“非医保”用药费用,这对投保人显然是不公平的。同时,张某在治疗的过程中,对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的,而且,根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”,以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。 

综上,本案中保险公司的辩称不能得到法院支持,张某因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。


昆明交通事故律师温馨提示:

对交通意外事故造成损害的,在调解时应当遵循公平、合理、自愿的原则。任何以欺诈、胁迫达成的调解协议都无效。经调解达成协议的,由公安机关交通管理部门制作调解书。该调解协议对当事人都具有效力,当事人应当按照约定履行自己的义务。如果一方不履行义务的,当事人可以提起诉讼。
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