案例简介：医保外用药不予理赔
2013年，施某驾车肇事，交警认定同等责任。有关商业三责险赔付医疗费项目，保险公司认为合同约定“国家基本医疗保险的标准” 即为“医保用药”之意，据此认为非医保费用不属于理赔范围。
法院判决：医保外用药不予理赔，需按免责格式条款标准审查
法院经审理认为，保险人在订立保险合同时须向投保人就责任免除条款作出提示并明确说明，该义务系法定义务，亦系特别告知义务，该义务不仅要求保险人在保险单上提示投保人特别注意，更为重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，否则该免责条款不产生效力。本案中，车辆投保单及车辆保险特别提示“投保人签名”栏虽有王某签名，保险单重要提示一栏中亦注明要求投保人“仔细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”字样，但一方面保险公司既未将该条款采用黑色字体，亦未将该条款列入车辆保险条款中的责任免除部分，故保险公司未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。另一方面，保险公司亦未能举证证明其对该条款内容作出过明确解释，即“国家基本医疗保险的标准”包含“医保外用药不予理赔”的涵义，即使该条款可理解为“医保外用药不予理赔”，涉案保险合同中亦并无保险公司不承担医保范围之外用药的特别约定条款，保险公司亦未向王某明确说明有不承担医保范围之外用药的特别约定。故该条款未能发生相应法律效力，保险公司不能对王某非医保部分医疗费用进行核减。判决保险公司支付王某1.4万余元。
律师说法：医保外用药不予理赔，免责格式条款效力如何审查
保险合同约定“国家基本医疗保险的标准”是否包含“医保外用药不予理赔”涵义，需审查保险公司是否对该条款作出足以引起投保人注意的提示及明确说明。本案中，车辆投保单及车辆保险特别提示“投保人签名”栏虽有王某签名，保险单重要提示一栏中亦注明要求投保人“仔细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”字样，但一方面保险公司既未将该条款采用黑色字体，亦未将该条款列入车辆保险条款中的责任免除部分，故保险公司未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。另一方面，保险公司亦未能举证证明其对该条款内容作出过明确解释，即“国家基本医疗保险的标准”包含“医保外用药不予理赔”的涵义，即使该条款可理解为“医保外用药不予理赔”，涉案保险合同中亦并无保险公司不承担医保范围之外用药的特别约定条款，保险公司亦未向王某明确说明有不承担医保范围之外用药的特别约定。故该条款未能发生相应法律效力，保险公司不能对王某非医保部分医疗费用进行核减。
